Plausibilitätsprüfungen von Praxsigemeinschaften - sind sie verfassungsrechtlich zu rechtfertigen?

Rudolf J. Gläser

Rechtsanwalt & Fachanwalt für Medizinrecht

Seit geraumer Zeit werden wieder verstärkt Plausibilitäts-prüfungen von Praxisgemeinschaften vorgenommen, welche die Grenzwerte für sogenannte „ Patientenidentitäten“ überschreiten. Diese betragen entsprechend § 11 Absatz 2 der Prüfvereinbarung der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 20 % bei versorgungsbereichsidentischen Praxen, also beispielsweise allgemeinärztlichen oder auch internistischen Hausarztpraxen. Bei einem erhöhten Anteil gemeinsamer Patienten in Praxisgemein-schaften sind dabei allerdings zu berücksichtigen die klassischen Vertreterfälle, wie auch Überweisungen zur Auftragsleistung und Notfälle. Kommt es dessen ungeachtet hierbei nach Auffassung der KV zu Implausibilitäten, muss unter Umständen mit erheb-lichen Honorarregressen in Folge sogenannter sachlich-rech-nerischer Richtigstellungen gerechnet werden. Dies gilt aktuell insbesondere für die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe. Insoweit erscheint es geboten, eine kritische Würdigung sowohl der sachlichen Voraussetzung als auch der rechtlichen Konsequenzen vorzunehmen.

Abwä­gung Pra­xis­ge­mein­schaft versus Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft

Unge­ach­tet einer nach­hal­ti­gen Ten­denz zur Aus­übung des Berufs als Ver­trags­arzt in Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaf­ten gibt es nach wie vor eine erheb­li­che Zahl von Ein­zel­pra­xen, ins­be­son­dere auch im haus­ärzt­li­chen Bereich, und dort wie­derum vor allem auch auf dem Lande.

Dar­über hinaus besteht die Mög­lich­keit, dass sich zwei oder meh­rere Ärzte am selben Ort zu einer Pra­xis­ge­mein­schaft zusam­men­schlie­ßen, um durch die gemein­same Nut­zung von Räum­lich­kei­ten und die Beschäf­ti­gung gemein­sam ange­stell­ten Per­so­nals wirt­schaft­li­che Syn­er­gie­ef­fekte zu erzie­len. Eine Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft, die sich hier­für selbst­ver­ständ­lich grund­sätz­lich anbie­ten würde, wird in der­ar­ti­gen Fällen oft des­halb nicht ein­ge­gan­gen, um die beruf­li­che Eigen­stän­dig­keit, die ja gerade mit einer Nie­der­las­sung ange­strebt wird, zu wahren und sich nicht einer gemein­schaft­li­chen Pra­xis­or­ga­ni­sa­tion unter­wer­fen zu müssen. Dies ist indes­sen nur die eine Seite der Medaille, die andere ist, dass man in diesem Fall auch alleine für die Ein­hal­tung der Bestim­mun­gen des Ver­trags­arzt­rechts zustän­dig und ver­ant­wort­lich ist. Dazu gehört bei­spiels­weise auch unbe­scha­det der Bestim­mun­gen des Bundesmantelvertrages/​Ärzte grund­sätz­lich für die Ver­sor­gung der Pati­en­ten zu den pra­xis­üb­li­chen Zeiten zur Ver­fü­gung zu stehen.

Mit einem ganzen Ver­sor­gungs­auf­trag, sprich voller Zulas­sung, mag dies grund­sätz­lich mög­lich sein (abge­se­hen von Urlaubs­zei­ten, Krank­heits­fäl­len und Fort­bil­dungs­ab­we­sen­hei­ten), mit halber Zulas­sung sicher­lich nicht.

Der unbe­streit­bare Vor­teil einer Ein­zel­zu­las­sung, wel­cher grund­sätz­lich auch in einer Pra­xis­ge­mein­schaft gelebt werden kann, ist der­je­nige, dass jeder Pra­xis­in­ha­ber für sich und allein abhän­gig von seiner per­sön­li­chen Wirt­schafts­lage ent­schei­den kann, in wel­cher Takt­zahl“ und unter Beach­tung per­sön­li­cher Behand­lungs­prä­fe­ren­zen er seine Pati­en­ten behan­delt. Es soll bei­spiels­weise immer noch Ärzte, und ins­be­son­dere Haus­ärzte geben, die es sich leis­ten können und wollen, län­gere Gesprä­che mit ihren Pati­en­ten zu führen, ohne darauf zu achten, ob sich dies wirt­schaft­lich ren­ta­bel in der Quar­tals­ab­rech­nung nie­der­schlägt. In einer Gemein­schafts­pra­xis geht so etwas nicht, jeden­falls nicht lange gut. Das Glei­che gilt für allzu groß­zü­gige Arz­nei­mit­tel­ver­ord­nun­gen oder auch die Inter­pre­ta­tion der Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts­ent­schei­dung vom 6. Dezem­ber 2005 (I BvR 347/98), der soge­nann­ten Niko­laus­ent­schei­dung“, wonach es mit Art. 2 Abs. 1 Grund­ge­setz nicht ver­ein­bar ist, einen GKV-ver­si­cher­ten Pati­en­ten, wenn keine schul­me­di­zi­ni­schen Behand­lungs­me­tho­den vor­lie­gen und ein Ver­si­cher­ter an einer lebens­be­droh­li­chen oder sogar töd­lich ver­lau­fen-den Krank­heit erkrankt ist, von bestimm­ten Behand­lungs­me­tho­den aus­zu­schlie­ßen und ihn auf die Behand­lungs­fi­nan­zie­rung außer­halb der GKV zu ver­wei­sen. Zusätz­li­che Vor­aus­set­zung für eine Kos­ten­über­nahme außer­halb der GKV ist in der­ar­ti­gen Fällen danach ledig­lich, dass bei der Behand­lungs­me­thode, die der Ver­si­cherte wählt, eine nicht ganz ent­fernt lie­gende Aus­sicht auf Hei­lung oder spür­bare posi­tive Ein­wir­kun­gen auf den Krank­heits­ver­lauf gege­ben ist.

Diese Ent­schei­dung wird nach wie vor von den Sozi­al­ge­rich­ten, welche über Arz­nei­mit­tel- und Hono­rar­re­gresse zu ent­schei­den haben, restrik­tiv inter­pre­tiert. Soge­nannte Off-Label-Use“-Verordnungen müssen daher nach wie vor gut begrün­de­ten Aus­nah­me­fäl­len vor­be­hal­ten blei­ben.

Ein Arzt, für dessen Pati­en­ten in jeder Woche einmal Niko­laus“ ist, ins­be­son­dere was eine auf­wän­dige Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung betrifft, dürfte sicher nach nicht allzu langer Zeit Pro­bleme mit Arz­nei­mit­tel­re­gres­sen bekom­men. Solange er sich das leis­ten kann, ist dies seine Sache. In einer Gemein­schafts­pra­xis dürfte dies aller­dings nicht lebbar sein, da in diesem Fall der Regress sich an diese rich­ten würde und deren Mit­ge­sell­schaf­ter so etwas kaum tole­rie­ren würden.

Wei­ter­hin gibt es Fälle, in denen Ärzte zwar fach­lich ohne wei­te­res gut koope­rie­ren oder sich gar ergän­zen können, die jedoch jen­seits dessen ent­we­der mensch­lich nicht gemein­schafts­pra­xis­fä­hig sind und/​oder auch in wirt­schaft­li­cher Hin­sicht nicht mit­ein­an­der kom­pa­ti­bel sind. Solche Fälle sind dem Unter­zeich­nen­den in seiner jahr­zehn­te­lan­gen Praxis mehr­fach begeg­net. Jeder erfah­rene Fach­an­walt für Medi­zin­recht mit arzt­recht­li­chem Ein­schlag wird dies bestä­ti­gen können. Kurz gesagt: Wenn das Bauch­ge­fühl nicht stimmt, sollte man die Ein­ge­hung einer Gemein­schafts­pra­xis lassen.“

Pati­en­ten­über­schnei­dun­gen als Pro­blem der Pra­xis­ge­mein­schaft

Statt­des­sen mag eine Pra­xis­ge­mein­schaft in Betracht kommen und auch über län­gere Sicht mög­lich sein. Es sind dem Autor auch Fälle bekannt, in denen nach dem Auf­tre­ten per­sön­li­cher Unver­träg­lich­kei­ten es zu einem Bruch und mög­li­cher­weise auch ein­sei­ti­ger Been­di­gung der Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft gekom­men ist, trotz­dem aber in den­sel­ben Räum­lich­kei­ten im Rahmen einer nach­fol­gen­den Pra­xis­ge­mein­schaft grund­sätz­lich erfolg­reich neben­ein­an­der her“ gear­bei­tet werden konnte.

Das Pro­blem ist das Neben­ein­an­der her“. Kommt es näm­lich zu erheb­li­chen Über­schnei­dun­gen in der Pati­en­ten­zahl, kann dies zu soge­nann­ten Plau­si­bi­li­täts­prü­fun­gen von Pra­xis­ge­mein­schaf­ten führen, wenn bei­spiels­weise bei fach­ge­biets­glei­chen Praxen eine Pati­en­ten­iden­ti­tät von mehr als 20 % im Quar­tal auf­fällt. In diesem Fall drohen unter Umstän­den emp­find­li­che Hono­rar­kür­zun­gen, wenn fest­ge­stellt wird, dass die Über­schnei­dungs­fälle mehr als 20 % aus­ma­chen.

Dafür kann es ver­schie­dene Gründe geben:

Der Nor­mal­fall ist der, dass ein Arzt in einem Quar­tal bei­spiels­weise drei Wochen Urlaub macht und sich in dieser Zeit seine Pati­en­ten ver­tre­tungs­hal­ber zum nächst­bes­ten Kol­le­gen bege­ben. Nichts liegt im wahrs­ten Sinn des Wortes näher, als dass dies der fach­ge­biets­glei­che Kol­lege ist, mit wel­chem eine Pra­xis­ge­mein­schaft – grund­sätz­lich zuläs­si­ger­weise (Gründe dafür siehe oben) – besteht. Nor­ma­ler­weise wird es in einem sol­chen Fall nicht zwin­gend zu einer Pati­en­ten­iden­ti­tät von 20 % kommen. Wenn man aller­dings so rech­net, wie bei­spiels­weise die KV West­fa­len-Lippe, würde der im Urlaub befind­li­che Haus­arzt mit aus wel­chen Grün­den auch immer wenig Schei­nen von ledig­lich 400 Pati­en­ten, der mög­li­cher­weise im selben Quar­tal auch als Ver­tre­ter des ande­ren Kol­le­gen dessen Pati­en­ten mit­be­han­delt“ hat, bei einer Gesamt­schnitt­menge von 100 Pati­en­ten nach dem Berech­nungs­mo­dus der KV West­fa­len-Lippe eine Über­schrei­tungs­quote von 25 % auf­wei­sen. Der flei­ßi­gere oder jeden­falls belast­ba­rere Kol­lege mit mög­li­cher­weise 1000 Schei­nen würde im Bei­spiels­fall dem­ge­gen­über ledig­lich eine Über­schnei­dungs­quote von 10 % auf­wei­sen mit der Folge, dass bei ihm keine Hono­rar­re­gresse anfal­len, sehr wohl jedoch bei dem Kol­le­gen mit der klei­ne­ren Praxis. Dies kann typi­scher­weise ältere Ärzte tref­fen, die zwar immer noch ihren Beruf als Ver­trags­arzt aus­üben, aber nicht mehr so viel machen“ wollen. Betrof­fen hier­von sind typi­scher­weise auch jün­gere Ärz­tin­nen, welche durch fami­liäre Belas­tun­gen oder mög­li­cher­weise von vorn­her­ein nur mit halber Zulas­sung eine weni­ger inten­sive Pra­xi­stä­tig­keit aus­üben und daher ent­spre­chend gerin­gere Fall­zah­len auf­wei­sen. In glei­cher Weise gilt dies bei län­ge­ren Krank­heits­fäl­len oder wenn bei­spiels­weise fort­bil­dungs­be­dingt zum Erwerb von Zusatz­be­zeich­nun­gen häu­fi­gere Pra­xis­ab­we­sen­heits­zei­ten in Kauf genom­men werden müssen.

In all diesem Fällen kommt es zu grö­ße­ren Pati­en­ten­über­schnei­dun­gen, ohne dass des­halb den betrof­fe­nen Ärzten unter­stellt werden kann, sie würden vor­sätz­lich die Orga­ni­sa­ti­ons­form einer Pra­xis­ge­mein­schaft als ver­kappte Gemein­schafts­pra­xis“ betrei­ben und sich wech­sel­sei­tig ohne sach­li­chen Grund Pati­en­ten zuschie­ben“.

An dieser Stelle erscheint es aller­dings gebo­ten darauf hin­zu­wei­sen, dass es durch­aus Fall­kon­stel­la­tio­nen geben mag, in denen mit­tels einer soge­nann­ten Pati­en­ten­wippe“ zusätz­li­che Fall­zah­len wech­sel­sei­tig künst­lich“ gene­riert werden. Wenn dies der Fall ist, sind Hono­rar­kür­zun­gen grund­sätz­lich berech­tigt.

Nicht selten aller­dings sind sich die Betei­lig­ten einer Pra­xis­ge­mein­schaft nicht hin­rei­chend der Recht­stat­sa­che bewusst, dass sie begriff­lich Ein­zel­pra­xen betrei­ben und es des­halb kon­se­quen­ter­weise nicht in Betracht kommt, zur Ver­bes­se­rung der Pati­en­ten­ver­sor­gung“ unter­schied­li­che Pra­xis­sprech­stun­den­zei­ten wech­sel­sei­tig abzu­spre­chen oder auch Haus­be­suchs­tou­ren wech­sel­sei­tig zu orga­ni­sie­ren. Das kann man natür­lich so zweck­mä­ßi­ger­weise machen, sollte dies dann aber auch kon­se­quen­ter­weise im Rahmen einer Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft tun. Wenn nicht, darf man sich nicht wun­dern, wenn dies sei­tens der KVen als ver­kappte Gemein­schafts­pra­xis“ gewer­tet wird.

Sach­lich-rech­ne­ri­sche Berich­ti­gun­gen bei grö­ße­ren Pati­en­ten­über­schnei­dun­gen

Auf einem ande­ren Blatt stehen aller­dings die sich dann daraus erge­ben­den Kon­se­quen­zen.

Bei berech­tig­ten Ver­tre­tungs­fäl­len, also sol­chen wegen Urlaubs­ab­we­sen­heits- oder Krank­heits­zei­ten, aus Grün­den der Fort- oder Wei­ter­bil­dung zum Erwerb spe­zia­li­sier­ter Kennt­nisse oder Zusatz­be­zeich­nun­gen, kommen Hono­rar­kür­zun­gen selbst­ver­ständ­lich nicht in Betracht. Diese sind bei ver­meint­li­chen Implau­si­bi­li­tä­ten her­aus­zu­rech­nen (so LSG Nie­der­sach­sen-Bremen, Urteil vom 21.03.2012 – Az. L 3 KA 103/08). Das Glei­che muss für Über­wei­sungs­fälle auf­grund von Fach­ge­biets­ver­schie­den­hei­ten oder auch nur von tat­säch­lich indi­zier­ten Spe­zia­li­tä­ten“ gelten (Bei­spiel: Über­wei­sung zur Durch­füh­rung von Aku­punk­tur­be­hand­lun­gen von einem Haus­arzt, wel­cher von Aku­punk­tur nichts ver­steht, zu dem Kol­le­gen in Pra­xis­ge­mein­schaft, wel­cher hier­für über die not­wen­dige Zusatz­aus­bil­dung ver­fügt).

Blei­ben auch danach noch Implau­si­bi­li­tä­ten, mögen sach­lich-rech­ne­ri­sche Berich­ti­gun­gen mög­lich sein. Dies jedoch unter Berück­sich­ti­gung der ein­schlä­gi­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts (BSGE 97, 84 = SozR 4 – 2500
§ 106 Nr. 15 Rnr. 12) mit einer Rück­wir­kung von maxi­mal 16 Quar­ta­len (BSG, Urteil v. 12.12.2012, Az. B 6 KA 35/12 R und Beschluss v. 17.07.2013, Az. B 6 KA 21/13 B).

For­de­run­gen an das Schät­zungs­er­mes­sen der KVen bei Plau­si­bi­li­täts­prü­fun­gen

Beschrän­kun­gen der Berufs­aus­übungs­frei­heit gemäß Art. 14 GG sind zwar grund­sätz­lich zuläs­sig, dies jedoch nur, soweit dies im öffent­li­chen Inter­esse gebo­ten ist. Letz­te­res ist im vor­lie­gen­den Fall in der Finan­zier­bar­keit der am-bulan­ten ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zu sehen. Soweit in diesem System Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaf­ten zuläs­sig und sogar hono­rar­ver­tei­lungs­mä­ßig pri­vi­le­giert sind, gibt es kein recht­fer­ti­gen­des Inter­esse der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen daran, Pra­xis­ge­mein­schaf­ten, die man als ver­kappte Gemein­schafts­pra­xen“ betrach­tet, hono­rar­ver­tei­lungs­mä­ßig schlech­ter zu stel­len als zuge­las­sene Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaf­ten.

Das ver­meint­lich ent­ge­gen­ste­hende Argu­ment, dass Pra­xis­ge­mein­schaf­ten gerade nicht als Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft zuge­las­sen sind und dem­entspre­chend auch keinen ent­spre­chen­den Abrech­nungs­sta­tus haben, scheint zwar in for­ma­ler Hin­sicht über­zeu­gend, greift aber zu kurz, wenn man ande­rer­seits sich über ent­ge­gen­ste­hende andere For­ma­lien bei der Durch­füh­rung von Prü­fungs­maß­nah­men hin­weg­setzt, näm­lich dass die betei­lig­ten Ärzte einer Pra­xis­ge­mein­schaft trotz­dem wie eine Gemein­schafts­pra­xis agiert hätten.

Kon­se­quen­ter­weise wird man dage­gen ein­wen­den müssen, wenn schon, denn schon“. Wenn schon sei­tens der Prüf­gre­mien mit dem Argu­ment einer tat­säch­lich geführ­ten Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaft argu­men­tiert wird, dann müssen Pra­xis­ge­mein­schaf­ten bei der sach­lich-rech-neri­schen Rich­tig­stel­lung“ auch genau so und nicht schlech­ter behan­delt werden.

Die Ober­grenze für Hono­rar­kür­zun­gen bzw. nach­träg­li­che nega­tive Hono­rar­an­pas­sun­gen bei implau­si­bler Hand­ha­bung der Orga­ni­sa­tion der Pra­xis­ge­mein­schaft im Sinne einer ver­kapp­ten Gemein­schafts­pra­xis“ muss daher das jeweils zusam­men­ge­fasste, nach­träg­lich analog berech­nete Hono­rar­vo­lu­men der betei­lig­ten Praxen unter Zugrun­de­le­gung der Ab-rech­nungs­grund­sätze für eine Gemein­schafts­pra­xis sein.

Dies zumin­dest ist von den Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen zu for­dern. Alles, was dar­über hin­aus­geht, hätte nichts ande­res als Bestra­fungs­cha­rak­ter und würde dem ver­wal­tungs- und vor allem ver­fas­sungs­recht­li­chen Über­maß­ver­bot wider­spre­chen.

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